农业、农村和农民问题，始终是关系我国经济和社会发展全局的重大问题。改革开放以来，农村的医疗卫生条件有了极大的改善，农村缺医少药的一般问题已经基本解决。但是许多地方农村医疗保障制度还不健全，农民医疗费用负担较重，导致部分农民看病难、看病贵和因病致贫。由于多数地区农村经济发展水平还不高，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，政府或集体经济也没有能力把农民的医疗保障包起来，广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。当前，我国总体上已到了以工促农、以城带乡的发展阶段，初步具备了加大对农业和农村支持保护的条件和能力。建立新型农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任；从制度上为农民提供一定的医疗保障，减轻农民医疗费用负农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡和经济社会协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会和建设社会主义新农村的必然要求。
一、新型农村合作医疗制度的优点
1、新型农村合作医疗制度的内涵。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。也就是说，新型农村合作医疗是一种政府组织扶持、农民互助共济的大病统筹基金制度。
2、新型农村合作医疗制度的优点。一是多方筹集资金使农民真正受益，国家对农村卫生事业和提高农民健康水平重视。2005年以前，中央政府对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民平均每年每人补助10元，地方政府也根据本地具体情况提高了相应的资金支持，并决定在“十一五”期间，将卫生投入的增加部分主要用在农村，中央财政为此将增加支出42亿元。通过各级政府的投人，帮助农民抵御重大疾病风险，大大缓解了因病致
贫、因病返贫的压力。二是互助共济，风险共担。凡参加合作医疗，不论何种经济收入的农户，只要按规定交纳参保金，都能获得公平、公正的基本医疗卫生服务，享受规定的费用补偿。对参保困难的特困户、五保户、残疾人，当地的民政部门、集体资金都给予资助，解决他们的参保问题，公平地享受基本医疗卫生服务。三是获得了优质、经济、合理、安全、便捷的医疗卫生服务。乡、村卫生人员进行了严格而系统的业务培训，尤其是临床操作规范的培训。在此基础上药品统一购置、管理，保证用药的质量与安全。村级卫生室还做好了消毒、输液证发放和监督工作，广大农民群众获得了优质、安全的医疗卫生服务。
二、存在的问题
新型农村合作医疗经过三年的运行，让农民切身感受到了党和政府对三农问题的重视，对农民健康的关心，减轻了农民的经济负担，缓解了因病致贫，因病返贫的问题，激活了农民的医疗需求。但是，由于农村工作的复杂性和建立新型合作医疗的艰巨性，也存在一些问题。
(一)筹资困难和运行管理费用过高
1、缺乏有效的筹资机制。一是由于目前很多地方财政仍属于“吃饭财政”，有部分县乡镇所负担资金不能及时到位。二是部分地方没有严格遵循以户为单位参保的原则，给基金管理带来难度和风险。三是农民自筹资金难度大。农民自筹资金主要依赖乡村干部入户收取，难度大、效率低。西宁所辖三县根据农民需求和病种的不同，将部分省、市、部队医疗机构纳入定点范围，由于管理不善，致使参合农民住院费用增高，增加了负担。而特困户、五保户生病后交付不起住院费，虽然由民政部门支持提供资金和乡镇干部资助参加了合作医疗，但其在生病后无力支付住院所需医疗费。
2、合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。农村居民居住分散，合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县政府在组织管理能力上突显窘迫，管理成本之高难以负荷。 新型农村合作医疗由政府作为组织者，各级地方政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局(通常是挂靠于县卫生局的事业单位)，各乡(镇)成立农村合作医疗办公室，人员和 办公经费都未列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。而且这些都只是直接的制度成本。
(二)缺乏完善的管理机制
1、县乡级管理机构设置上不科学、不健全。当
前有些地方的乡镇采用将合作医疗管理机构设置 在乡卫生院，使医疗费用和基金使用的有效性难以保证；加之部分乡镇卫生院医疗技术水平落后，医疗设施陈旧，医疗人员素质普遍不高，服务能力低 F，缺乏必要的辅助诊断设备，农民在乡镇医院难 以得到有效的医治，致使参合农民舍近求远，到县、市医疗机构就诊。而乡镇医院作为农民第一级医疗 保障机构，报销幅度最大，这就使农民难以完全享 受医保政策带来的最大优惠。
2、人员配备不够合理。在合作医疗管理工作人员的配备上，编制和人员与实际工作量不相适应，无办公经费、办公设施。多数都是抽借卫生系统内部人员组成，人数一般为2-4人，人员一般兼职，没有固定，因此工作人员的积极性和责任心受到一定的影响。如：湟中、大通两县合作医疗办公室由市编委核准编制各4名，湟源县2名，分别承担着各县44万、33万、10万农业人口的合作医疗管理，工作十分繁重。
3、管理手段落后。管理工作一般均为手工操作，应用计算机管理的还不多，手续繁琐，效率和质量不高。
(三)缺乏操作性强的政策法规
1、定点医院医疗费用过高。定点医院治疗和医药费用太高，尤其是定点乡镇医院，医药费用更高，即使能得到补助，自己也要支付相当多的部分，得不偿失。
2、存在目录内部分药品价格虚高。以药养医的问题制约着新型农村合作医疗制度的健康发展。近年来，药品流通环节的混乱屡见不鲜，全国1．7万多家药品流通企业“八仙过海、各显神通”。一些企业对医院院长、药房主任、临床医生等搞“公关”牟取暴利，并将“公关”成本转嫁到患者身上，看病难、看病贵成为农民群众反应十分强烈的问题。
3、合作医疗基本用药目录执行不到位。目录内 药品范围较窄，目前目录药品一般仅有600多种， 无法满足各类疾病的治疗需要，且处方药物和检查项目超出基本药物目录或规定检查项目过多，很多费用不在报销之列。
4、补偿标准过低，患者负担仍然较重。试点县根据农民需求和病种的不同，将部分省、市、部队医 疗机构纳入定点范围，由于管理不到位，存在小病大治、不合理用药、不合理检查、服务承诺落实不到 位的现象，致使参合农民住院费用增高，增加了农民的负担。
三、西宁市完善新型农村合作医疗制度的对策与措施
在我国缺医少药的农村建立新型农村合作医疗制度对提高农民健康水平，促进农村经济社会发展，构建和谐社会具有重大意义。因此必须着眼长远，立足当前，从实际出发，不断完善，稳步发展。
(一)切实加强对新型农村合作医疗工作的组织管理
1、把建立和完善新型农村合作医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划。新型农村合作医疗制度是典型的“公共产品”，政府在提供这些市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的责任，政府的重视和大力支持是新型农村合作医疗制度建立和完善的根本和前提。在“十一五”全面建设小康社会的关键时期，政府要在抓好经济调节和市场监管的同时，应加快职能转变的步伐，在公共服务、生态环境、资源保护、优化发展环境等方面更好
地履行公共职责，真正做到既不“越位”，又不“缺位”，把建立和完善新型农村合作医疗制度纳入到当地政府的国民经济和社会发展规划，早计划、早安排、早行动，做出具体规划报告和实施进度细则，以便在具体工作中有步骤、有计划地稳步开展，真正履行好政府公共管理职能，推动新型农村合作医疗制度的发展，从而带动当地农村卫生事业的健康发展。
2、切实加强对新型农村合作医疗工作的领导。合作医疗在我国几起几落，艰难发展数十年。今天要在涉及人口70％、经济水平明显落后于城市的农村地区再次兴起，没有中央到地方各级政府的高度重视和决心，无从谈起。因此要继续坚持主要领导亲自抓，分管领导具体抓，其他领导配合抓，业务部门全力抓，各行各业参与的工作机制，克服畏难情绪，做到工作不停顿，精力不转移。
3、完善新型农村合作医疗制度的基本原则。一
是自愿参加，多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是以收定支，保障适度的原则。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。三是先行试点，逐步推广的原则。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
4、深入细致地做好宣传和引导工作。在政府组织引导的同时，还要继续利用广播、电视、宣传栏、宣传标语和举办新型农村合作医疗培训班等丰富多彩、行之有效的宣传教育形式，广泛深入地宣传新型农村合作医疗工作，让广大农民群众认识、了解新型合作医疗的作用，着力引导农民确立大病防范意识和互助共济意识，进而能理解、支持并积极参加新型农村合作医疗，自愿缴纳合作医疗费用，从而进一步提高农民参合率。
5、加强干部的业务和素质培训，配置优良设备。进一步加强对从事新型农村合作医疗干部的培训，包括管理人员、经办人员、医疗服务提供人员，提高政策水平、管理水平和服务水平。同时还要有坚强的硬件配置保障和良好的工作环境。硬件配置主要是指合管办的办公用房和设备的配置，也包括定点服务机构的基础建设和设备投入。微机化管理是新型农村合作医疗发展的趋势，也是其规范化运作的必由之路，必须创造条件配备微机和管理软件，实现微机化和网络化管理。
(二)建立有效的参保资金筹措长效机制
1、以“诚信服务”促发展。“个人受益”与“诚信服务”是合作医疗的关键，新型农村合作医疗制度让广大农民实实在在受益是根本，而贯穿于全过程的“诚信”则是达到这个根本的基础。由于前两次“恢复和重建”合作医疗制度不良影响的存在和继续发挥作用，使得自愿筹资机制的建立并非易事。要建立自愿筹资机制，政府首先要确立诚信的形象，在此基础上让广大农民受益，当然“诚信”和“受益”这两者本身是相辅相成的。就诚信而言，政府要兑现在农民参保时的承诺；就受益而言，主要是农民得病后政府能及时给予合理的补偿以减少农民的经济损失，同时，在享受医疗卫生服务上农民可以获得补偿手续简单等带来的便利，并且能够参与合作医疗制度的运作和对之进行监督。西宁市几年来的新型农村合作医疗工作表明，新型农村合作医疗在很大程度上缓解了农民的因病致贫、因病返贫问题，但同时我们也认识到，要推动新型农村合作医疗持续健康发展，在不断完善新型农村合作医疗的筹资、运行、管理、监督等等环节中，必须紧紧把“诚信”两字贯穿始终，才能把新型农村合作医疗这项民心工程、德政工程长期坚持下去。
2、努力提高农民的自我保健意识和医疗需求。农民是社会的弱势群体，政府有责任和义务为其提供基本的医疗保障，与此同时，农民也有义务缴纳小部分合作医疗资金。一方面，农民在交了钱之后会关注该资金的使用途径，无形中提高农民的健康保健意识；另一方面，原来农民受压抑的医疗消费可以得到释放，改变以往小病拖、大病磨的现象，促使农民有病早治，同时也增强了农民抵抗重大疾病风险的能力。我们在工作中切身体会到，必须加大宣传力度，让农民知道新型合作医疗资金政府出大头、农民出小头、小头享受大实惠的道理。农民的自我保健意识强了，潜在的医疗需求激活了，政府有关部门进行新型农村合作医疗的筹资机制也就有了良好的基础。
3、鼓励集体经济实力强的村积极给农户资助参保，并使之成为集体支出的一部分。广泛动员社会力量，鼓励引导机关企事业单位及其干部职工、农村致富户、个体私营业主伸出援助之手，帮助贫困农户缴纳参合基金。
4、地方各级财政继续加大农村卫生投入。“县大病统筹”、“县大病统筹为主，乡镇补充”的资金统筹形式，与过去村或乡资金统筹形式相比，抗风险能力明显增强。补偿以大额医药费用为主，还可以增加门诊费用部分减免或门诊费用报销，进行多种补偿方案的尝试，体现以减轻农民大病医疗经济负担为主的指导思想，但又不千篇一律，搞一刀切，而是采取灵活多样的形式，增加合作医疗的受益面，增加合作医疗的吸引力。因此，政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点，通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节，加大对农村卫生事业发展的投入， 并可以通过几种方式在合作医疗的筹资和投入上 发挥作用，比如：(1)国家通过税收进行二次分配，增加财政预算中对农村卫生事业投入的比例。(2) 政府通过建立社会基金和买卖彩票的形式，筹集资 金用于农村合作医疗基础设施的建设。(3)社会捐 助。在城市，尤其是发达地区提倡和开展社会捐助 行为，给予捐助的企业和个人一定的税收减免政 策。(4)要求有高额收入的医疗机构建立针对农村合作医疗的救助基金和救助队伍，定期给予定点支 助。
5、积极争取中央政府进一步加大对参保资金 的补偿力度。从新型农村合作医疗制度运行情况可发现，仍需不断调整筹资水平。中央政府应当充分考虑当地财政能力和广大农民群众的意愿及其支 付能力制定本地的筹资标准。中央和省级财政根据不同地区的社会经济情况，对资助政策作相应调整，加大对经济欠发达地区的财政转移支付力度，使各类地区都能承受得了，切实把实事办好，使农民真正受益。
(三)规范参保基金使用管理
合作医疗基金是农民群众的救命钱，是建立新型农村合作医疗制度的核心。为确保这笔钱全部用于农民，做到基金封闭运行。
1、科学合理制定筹资标准和报销标准。要从实际情况出发，立足于减轻患者负担，科学制定医疗基金补助的起付线、封顶线等具体标准。
2、加强参保基金使用管理。对收缴的参保基金，及时上缴县合作医疗财政专户，统一管理，统一使用，严格实行收支两条线、专户、专账、专人管理。严格财经纪律，坚决杜绝任何单位和个人挪用、占用、借用基金等不良行为。建立健全监督检查制度、公示制度、资金跟踪管理制度及年度审计制度，确保合作医疗基金收支透明。严格按照《实施方案》和
《暂行办法》的规定，审核报销参保农民的医疗费用，并将现金直接发放到农民手中，减少环节。
(四)加强对定点医疗机构的管理
1、实行动态管理。西宁市进一步加大对新型农村合作医疗定点医疗机构的监管力度，定点医疗机构不再是”终身制”而是实行动态管理；完善各项管理制度，严格控制医疗费用，制定各项诊疗规范，基本药物目录等措施减轻农民医疗费用负担。按照
《青海省新型农村合作医疗定点医疗机构管理制 度》和《西宁市新型农村合作医疗机构管理办法》的 规定，对定点医疗机构实行动态管理。
2、进一步完善用药目录。做到合理检查，合理 用药，严禁医务人员开大处方、分解方、搭车方，切 实控制医药费的不合理增长，真正让参保农民得到实惠。
(五)建立科学的治疗用药管理机制
1、建立健康档案。要出台和确定常规性体检具体的检查项目和方式，并确保落实，在此基础上，及时为参保对象建立健康档案。
2、简化转诊手续。在鼓励定点医疗机构合理竞争的同时，加强对其监督管理，以提高医疗服务质量。
3、积极探索药品集中招标统一配送制度。在保证定点医院适当收益的同时，降低参保农民住院医疗成本。
(六)继续深化农村医疗卫生改革
1、优化卫生资源配置。继续深化乡镇卫生院管理体制和运行机制改革，建立起分级负责、以县管为主，全面推行乡镇卫生院院长聘任制、全员聘用制和岗位绩效工资制，建立权责明确、精干高效的农村卫生管理体制，努力提高服务质量，为新型农村合作医疗提供优质服务。
2、立法或制定相关条例、政策，保证合作医疗健康有序的发展。结合国情、省情、市情与农村实际，当地政府应尽可能利用其行政权力逐步为农村合作医疗的开展提供一个相对完备的法律环境，即建设和提供保护农民健康权和就医权的立法和各种具体的法律制度体系。积极推动立法。要以法律制度对各级政府对农村的卫生投入比例、投入方向、使用者的权益等进行规定。还可以制定相应的部门法律条款，对涉及建立以合作医疗为主的农村卫生保障体系等重大问题进行法律界定和法律规范，以保证农村医疗卫生事业健康、有序的发展。
综上所述，西宁市实施新型农村合作医疗制度三年，在省市政府的大力支持下，试点地区干部群众和卫生部门的共同努力下，新型农村合作医疗制度已经步入正轨，农民们也切身感受到了新型农村合作医疗的好处，感受到了党和政府的关怀。只要长期坚持，农民因病致贫、因病返贫的问题终将得到彻底解决。(作者系市政府副秘书长)
